Pacientes atrapados en un fuego cruzado entre la cadena hospitalaria de Dignity y la aseguradora Cigna



Zoe Friedland está esperando su primer hijo, una niña, el 15 de febrero, y ella era quisquillosa al elegir un médico para guiarla durante el parto.

"Con tantas cosas impredecibles que pueden ocurrir con un embarazo, quería a alguien en quien pudiera confiar", dijo Friedland. Esa persona también tenía que estar en la red de seguros de salud de Cigna, la aseguradora que cubre a Friedland a través del empleador de su esposo.

Friedland encontró un gineco-obstetra que le gustó, quien le dijo que solo dio a luz en el Hospital Sequoia en Redwood City, California, una parte de Dignity Health con sede en San Francisco. Friedland y su esposo, Bert Kaufman, viven en Menlo Park, a unas cinco millas del hospital, por lo que no fue un problema para ellos, hasta el 12 de diciembre.

Ese fue el día en que Friedland y Kaufman recibieron una carta de Cigna les informa que su atención en Sequoia podría no estar cubierta después del 1 de enero. La compañía de seguros no había firmado un contrato para 2020 con el operador del hospital, lo que significaba que Sequoia y muchas otras instalaciones médicas de Dignity en todo el estado ya no estarían en la red de Cigna en el año nuevo.

De repente, parecía que tener su primer bebé en Sequoia podría costarles a Friedland y Kaufman decenas de miles de dólares. "Me sorprendió sinceramente que esto pudiera suceder incluso porque no se me había ocurrido como una posibilidad", dijo Friedland.

Ella y su esposo se encuentran entre unas 16.600 personas atrapadas en una disputa financiera entre dos gigantes empresas sanitarias. Cigna es una de las compañías de seguros de salud más grandes del país, y Dignity Health tiene 31 hospitales en California, así como siete en Arizona y tres en Nevada. La lucha por el contrato afecta a los hospitales de Dignity en California y Nevada, pero no a los de Arizona.

"El problema es el precio", dijo Cigna en un comunicado justo antes de que el antiguo contrato expirara el 31 de diciembre. "Dignity cree que los clientes de Cigna deberían pagar sustancialmente más de lo que es normal en la región, y creemos que eso está mal . ”

Tammy Wilcox, vicepresidenta senior de Dignity, dijo: “En un momento en que muchos hospitales comunitarios sin fines de lucro están luchando, Cigna está obteniendo miles de millones de dólares en ganancias cada año. Sin embargo, Cigna exige que pague a los hospitales locales aún menos ”.

En 2018, el año completo más reciente para el que hay datos de ganancias disponibles, Cigna generó ingresos operativos de $ 3.6 mil millones en ingresos de casi $ 49 mil millones. Dignity Health reportó ingresos operativos de $ 529 millones sobre ingresos de $ 14,2 mil millones en su año fiscal 2018.

Es posible que Cigna y Dignity aún puedan llegar a un acuerdo. Ambas partes dijeron que seguirán intentándolo, aunque no hay conversaciones programadas.

Los desacuerdos entre las aseguradoras y los sistemas de salud que dejan a los pacientes varados son un problema permanente en la atención médica de los EE. UU. Glenn Melnick, profesor de economía de la salud en la Universidad del Sur de California, dijo que tales disputas, que son perjudiciales para los consumidores, a menudo se resuelven.

Melnick cree que Dignity está utilizando una estrategia de "todo o nada" en las negociaciones del contrato : o todas sus instalaciones están en la red de la aseguradora o ninguna lo está.

"Esto les permite aumentar su poder de mercado para obtener precios más altos, lo que no es necesariamente bueno para los consumidores", dijo Melnick.

Dignity respondió en una declaración por correo electrónico: “No exigimos que los pagadores contraten con todos o ninguno de los proveedores de Dignity Health. Intentamos asegurarnos de que los pacientes tengan acceso a la gama completa de servicios e instalaciones de Dignity Health en cada una de nuestras comunidades ”.

Dignity enfrenta una serie de desafíos legales y financieros mientras trabaja para implementar una fusión en febrero de 2019 con las iniciativas de salud católica con sede en Englewood, Colorado, que crearon uno de los sistemas de hospitales católicos más grandes del país, conocido como CommonSpirit Health.

California Atty. El general Xavier Becerra aprobó el acuerdo con las condiciones, incluido el hecho de que los hospitales de Dignity en California gastan $ 10 millones en los primeros tres años en servicios para personas sin hogar y ofrecen atención gratuita a un mayor número de pacientes de bajos ingresos.

El requisito de tratar a los pacientes más pobres de forma gratuita siguió un período, de 2011 a 2016, en el que la atención de caridad de Dignity había disminuido alrededor del 35%, mientras que su ingreso neto fue de $ 3.2 mil millones.

En octubre pasado, CommonSpirit anunció una pérdida operativa de $ 582 millones en ingresos de casi $ 29 mil millones para el año fiscal 2019, su primer estado financiero anual después de que la fusión entró en vigencia. Gran parte de la pérdida se debió a costos relacionados con la fusión y cargos especiales.

El mismo mes, Dignity completó un "acuerdo de integridad corporativa" de cinco años con la Oficina del Inspector General de los Estados Unidos luego de una investigación sobre cómo facturó al gobierno por hospitalizaciones hospitalarias. Dignity dijo que "cumplió totalmente" con el acuerdo.

Dignity también se defiende en una demanda colectiva alegando que factura a pacientes no asegurados a tasas muy infladas a pesar de que afirma proporcionar atención "asequible" a " el costo más bajo posible. ”

Más recientemente, un juez de la corte de apelaciones dictaminó que Dignity no podía cobrar precios más altos, a menudo mucho más altos que las tarifas establecidas por el estado, para tratar a los afiliados del plan de salud Medi-Cal de LA Care en su Northridge Hospital Medical Center.

Dignity no estuvo de acuerdo con la decisión de la corte en ese caso, diciendo que aunque la instalación de Northridge no tenía un contrato con LA Care, muchos de los afiliados del plan de salud que inicialmente buscaron tratamiento de emergencia allí permanecieron en el hospital para recibir atención adicional después de que se hayan estabilizado. El hospital "busca un reembolso apropiado por proporcionar esta atención", dijo Dignity.

Si Dignity no llega a un acuerdo con Cigna, sus hospitales, centros de cirugía ambulatoria y grupos médicos en la mayor parte de California pronto estarán fuera de la red para muchos afiliados a Cigna. La cobertura dentro de la red para Acceso Abierto (OAP) y Proveedor Preferido (PPO) finalizó el 1 de febrero, y para los pacientes con HMO está programada para finalizar el 1 de abril.

Welch dijo que Cigna puede proporcionar "acceso adecuado" a otros hospitales y médicos.

Ciertos afiliados de Cigna pueden solicitar continuar visitando las instalaciones y los médicos de Dignity según la ley de Continuidad de Atención de California, promulgada en 2014. Los afiliados elegibles incluyen pacientes con afecciones crónicas, aquellos que ya están programados para servicios autorizados previamente. , personas que necesitan atención de emergencia y mujeres embarazadas en su tercer trimestre.

Friedland y Kaufman presentaron la solicitud, con la esperanza de poder continuar viendo a su gineco-obstetra afiliado a Dignity a tarifas dentro de la red. El 22 de enero, menos de un mes después de la fecha de vencimiento de Friedland, recibieron una confirmación por escrito de que su solicitud había sido aprobada. No tendrían que comprar un nuevo médico o enfrentar facturas médicas rígidas después de todo.

Aún así, estar en el limbo durante más de un mes hacia el final de un embarazo, mientras se prepara frenéticamente para ser padres primerizos. , fue extremadamente estresante, dijeron.

"Zoe ahora pasó una novena parte de su embarazo con esta pregunta sobre si podría dar a luz con el médico con el que ha establecido una relación", Kaufman dijo. "Creo que es importante que las personas en esta industria no olviden que hay humanos y pacientes detrás de sus ganancias".

Este artículo fue escrito para Kaiser Health News, una publicación editorial independiente de Kaiser Family Fundación.



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